オーバーホール申込みフォーム

※お名前
※フリガナ
※メールアドレス	当店に器材が到着後、ikebukuro@aqros.jpからご連絡させていただきます。受信可能な設定をお願いいたします。
電話番号
※ご住所
会員番号	※アプリもしくはWEB会員番号をご記入ください。お支払い後、ポイント付与致します。
※ワランティの有無	ありなし ※ありを選択した方、カードや冊子、紙などの原本を器材と同梱してください。
※支払い方法	クレジットカード銀行振込店頭にてお支払い
ご希望されるオーバーホールの内容	3点セット（1st＆2nd・オクトパス・ゲージ）4点セット（1st＆2nd・オクトパス・ゲージ・インフレーター）レギュレーター（1st＆2nd）オクトパスインフレーターゲージBCDバルブクリーニングおまかせ
ホース交換をご希望される方の内容	レギュレーター用中圧ホースオクトパス用中圧ホースインフレーター用中圧ホースゲージ用高圧ホースドライスーツ用中圧ホースフレックスホースへ交換希望おまかせ
備考（不明点やご希望などをご記入ください。）

自動返信メールはございません。こちらのフォーム内容を送信後、器材を池袋店まで元払いでご発送ください。

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※確認画面は表示されません。よろしければチェックを入れてから送信ボタンを押してください。